8. 7. 2019 Otázky a odpovědi: PROČ SE NĚKOMU NEDAŘÍ DOSÁHNOUT NEDETEKOVATELNÉ VIROVÉ NÁLOŽE

Velkou výzvou pro lékaře jsou HIV pacienti, u nichž i přes úspěšnou léčbu přetrvává nízká hladina viru v krvi, i když by měl být virus nedetekovatelný. Doporučení jak tuto situaci řešit zatím mnoho není.

Jaké jsou příčiny přetrvávající nízké úrovně viru v krvi?

To je komplikované téma. U pacientů s nízkou virovou hladinou existuje řada rizikových faktorů. Jedním z nich je, že zřejmě měli ještě před začátkem léčby velké virové zatížení. Obvykle se jedná o lidi, kteří měli infekci roky předtím, než se začali léčit. Pravděpodobně to je jedna z hlavních příčin.

Je nízká úroveň viru v krvi častá?

Nízké hladiny viru HIV jsou natolik běžné, že každý zkušenější lékař pracující s HIV pozitivními pacienty se s takovým pacientem ve své praxi potkal. Většina lékařů má dokonce jednoho nebo více pacientů, kteří mají vždy detekovatelnou virovou nálož, t.j. mezi 20 a 100, 200 kopiemi. Rozsáhlá studie ze Španělska zjistila, že přibližně 4% pozitivních mají nízkou hladinu viru.

Znamená trvale nízká hladina viru u pacientů riziko selhání léčby, nebo zvyšuje riziko přenosu viru?

Pokud pacienti užívající léky pravidelně a v průběhu léčby se u nich neprojeví resistence, zejména u pacientů s 50 až 100 kopiemi/ml, riziko selhání léčby nehrozí. Jedinci užívající léky nepravidelně nebo nárazově jsou ohroženi selháním léčby ve vyšším měřítku. Z dalších studií víme, že zintenzivnění léčby (přidání léků) pacientům užívajících léky pravidelně nepomůže. Ze studie jasně vyplývá, že další hranice – nad 200 až 500 kopií/ml a zvláště hranice 500 až 1000 kopií/ml je klinicky významná. U pacientů nad touto hranicí se rozvíjí rezistence. Souhrně můžeme říci, že jde o velmi rychlý nástup z relativně benigní úrovně (50 až 200 kopií/ml) na úroveň potencionálně ohrožující (více než 500 kopií/ml).

Jaká jsou doporučení pro pacienty pohybující se těsně nad detekovatelnou hranicí?

Pokud má lékař obavy, že trvale nízká hladina viru může být způsobena nepravidelným užíváním, raději podá pacientovi vysoce účinné léky, při jejichž i nepravidelném užívání je zajištěna dostatečně vysoká hladina účinné látky. Tyto inhibitory druhé generace – bictegravir a dolutegravir – nebo zesílené inhibitory proteázy. Jsou vhodnější než užívání inhibitorů první generace nebo na NNRTI. U většiny pacientů užívajících léky pravidelně, však změna léčby není doporučena.

V případě že pacient užívá léky správně, ale má stále nízkou virovou hladinu, může být dlouhodobá účinnost léčby snížena?

Na základě poznatků co máme, u pacientů s virovou náloží mezi 20 až 200 kopiemi/ml je odpověď obecně ne. Pokud se tak stane, pak je to způsobeno virovým rezervoárem a pokračujícím zánětem (obranou imunitního systému) nereagujícímu na žádnou konkrétní léčbu.

Co se přenosu týče, pokud se budeme pídit po hranici uváděné ve všech studiích, bude typicky mnohem vyšších hodnota než úroveň, o které se bavíme jako o trvale nízké virové hladině. V zásadě platí, že pokud se úroveň kopií drží pod hranicí 200 kopií/ml nemáme žádný důkaz o tom, že by existovalo riziko přenosu.

Přeložila Alena. Upravil Jirkahttp://www.eatg.org/news/qa-understanding-persistent-low-level-viremia-in-people-with-hiv/