17. 9. 2014 Schůzka nevládních odborníků o prevenci HIV mezi muži majícím sex s muži
V Berlíně 5.-7.9. 2014 pořádala Deutsche AIDS-Hilfe tradiční (již sedmou) schůzku nevládních odborníků působících v HIV prevenci pro komunitu mužů majících sex s muži (MSM). Zúčastnilo se jí přibližně 25 účastníků z Německa, Rakouska, Dánska, Holandska, Belgie, Francie, Španělska, Portugalska, České republiky, Polska, Maďarska, Běloruska, Ruska. Jeden účastník s rumunským občanstvím (který je zároveň členem rady MSMGF, tedy celosvětového sdružení pro prevenci u MSM, za Evropu), reprezentoval nadnárodní sdružení z Estonska.
Úvodní den představili účastníci nové metody v práci s MSM komunitou. Za ČR jsme jmenovali vytvoření dvouměsíčníku pro HIV pozitivní, rozšíření tradičního národního (později i Evropského) testovacího týdne o další týdny při příležitosti Světla pro AIDS (Candlelight AIDS Memorial) a Pride weeku, pilotní projekt testování rychlotesty na syfilis pro MSM v rámci Domu světla a vznik národní pobočky sdružení Sester věčné radosti (tedy preventivního projektu "medvědů" převlečených za pestré jeptišky).
Rovněž nejvýznamnější projekty z jiných zemí se týkaly především HIV testování. V Katalánsku doporučují MSM test jednou za tři měsíce, v Portugalsku se zaměřili na anonymní vyhledávání sexuálních kontaktů nově zjištěných HIV pozitivních "contact tracing". Oba projekty se ale setkaly s poměrně značnou kritikou účastníků. V Polsku nebyl ministerstvem zdravotnictví schválen preventivní projekt pro MSM komunitu pro obavy z negativních reakcí veřejnosti. Další projekty směřovaly k omezení užívání drog při sexu (slamming), které nejen v injekční formě přispívají k šíření infekční žloutenky typu C (sniffing pervitinu a kokainu, možná i sdílení poppers) a které je častější u HIV pozitivních. Objevuje se nárůst žádostí o postexpoziční profylaxi po sdílení stříkaček a jehel u MSM. Vyšetřování HCV se stává i stále častější součástí center komunitního testování. Užívání drog při sexu mívá odlišnou motivaci ve srovnání s ostatními toxikomany a představuje i větší a méně známý terapeutický problém při snaze o dosažení abstinence. Konečně posledním tématem byla redukce kouření. Zejména u HIV pozitivních nikotinismus dále zvyšuje nemalé riziko maligních onemocnění.
Schwulenberatung
Večer jsme navštívili v rámci Dne otevřených dveří jedno z pracovišť Schwulenberatung na Wilhelmstrasse (druhé a starší pracoviště je v Charlottenburgu, kde pracuje i český psycholog). Schwulenberatung existuje 30 let a má 110 zaměstnanců, převážně sociálních pracovníků a psychologů. Financování je především z městského rozpočtu. Toto množství pracovníků umožňuje prakticky vždy reagovat na jakýkoli cizí jazyk klienta. Toto pracoviště poskytuje skupinovou i individuální terapii při coming outu, užívání drog a dalších psychických a sociálních problémech. Vedle Deutsche AIDS-Hilfe, Mann-O-Meter je další organizací, která nabízí poradenství a testování na HIV. Problémem je anonymní vyšetřování na ostatní sexuálně přenosné choroby, za které by klient měl zaplatit 10-15 Eur. 40% klientů však uvede, že nemá peníze na úhradu. Oni vyšetření přesto provedou, je-li alespoň minimálně indikováno. Je také obtížné vysvětlit klientům, že HIV test může být zdarma a za test na ostatní choroby má platit. Incidenci nových HIV pozitivit mají 2,8%, což je jen o málo nižší než je incidence v pražském Domě světla (to že je německá a česká HIV incidence srovnatelná již není novým jevem a v nejbližších letech je zřejmě předstihneme).
Občas přijdou zájemci o HIV test z většinové společnosti. HIV test jim provedou, ale upozorní je následně, že v Berlíně existuje široká síť testovacích míst pro většinovou společnost.
Jednou z poskytovaných služeb je i asistence ve složitých životních podmínkách (assisted living v angl.). Tato služba je obecně dostupná pro znevýhodněné občany, tedy například pro zdravotně postižené, migranty, uživatele drog, příslušníky LGBT komunity. Po zhodnocení psychologem je klientovi přidělen sociální pracovník, který mu pomáhá řešit jeho problémy včetně poskytnutí finanční podpory.
Během diskuse jsem se ptal, jak je to s očkováním proti HBV a HAV pro HIV pozitivní a členy LGBT komunity, protože se u nás v poslední době objevily koinfekce HIV a HBV až po zjištění HIV pozitivity, To byla pro civilizovanou Evropu překvapivá situace (také následoval dotaz, odkud jsem, tak jsem ho musel ujistit, že z ČR a nikoli z Albánie). Očkování proti HAV/HBV pro HIV pozitivní hradí v Německu zdravotní pojišťovna. Lékař by měl velký problém, kdyby na očkování "zapomněl" a jeho pacient se nakazil. Pokud je člověk svému praktickému lékaři ochoten říci, že je MSM (hlavně tedy gay či transsexuál), je jeho očkování rovněž hrazeno ze zdravotního pojištění. Pokud ne, hradí si ho sám.
Samozřejmě tyto přístupy vyvolávají celospolečenskou diskusi, zda mají být členové LGBT komunity považováni za společensky znevýhodněné a mají být podporováni více než většinová společnost a zda takové afirmatorní akce nemohou vyvolávat negativní protireakce. Na druhou stranu může kombinace komunitního a afirmatorního přístupu vést ve výsledném efektu k úspoře peněz za zdravotní a sociální pojištění, které by jinak bylo třeba vydat na řešení mnohem závažnějších situací. Prostě je třeba se rozhodnout, zda se koruna vložená dnes do prevence vyplatí nebo je lépe vložit až zítra několik tisíc na řešení alarmujících situací.
HIV a cestování
Ve studii EMIS se ukázalo, že mnoho lidí se nakazilo během cest v cizině. Nejvýznamnější lokality sex turistiky jsou Španělsko (Gran Canaria, Ibiza, Barcelona včetně Sitges), velká německá města, Amsterdam, Londýn, pro komerční gay turistiku kromě zámoří ještě Praha.
Centra LGBT a AIDS organizací by měla připravit základní manuál dostupnosti péče pro zahraniční klienty. Mezi ně patří jazykové znalosti, přijatelné otevírací hodiny, kontakty na další nejen gay friendly, ale i jazykově vybavená zdravotnická zařízení včetně jejich dostupnosti (tedy i ceny, kterou by měl za urgentní péči uhradit). Spíše než označení pro turisty se doporučuje používat termín newcomers (nově příchozí do města). Protože nejde o služby pro místní, tak může být problém tyto služby financovat. Je třeba také zajistit dostatečnou vizibilitu, například duhovou vlajkou. I pro cizince by měly být v těchto centrech dostupné zdarma kondomy a lubrikanty, případně by měli dostat informace, kde je lze zdarma obdržet.
Mezi typické možné dotazy cizinců patří třeba: Kde mi podají v sobotu ráno postexpoziční profylaxi ? Mám výtok z močové trubice, asi mám kapavku a je to velmi bolestivé, kam mohu jít? Kolik zaplatím? Ukradli mi tašku s protivirovými léky a za dvě hodiny je mám brát? Mohu si někde ve Vašem městě dojít na HIV rychlotest, protože zítra odjíždím na delší dobu do zámoří. Jsem HIV+ cizinec, Prahu neznám a dozvěděl jsem se, že mám jít na Bulovku. Nevím, zda to najdu, můžete mně nabídnout doprovod? Jsem HIV pozitivní, byl jsem v baru pobodán, nebudu lékařem odmítnut?
Sám jsem zažil, že turista při žádosti o kondom v jednom pražském gay klubu byl obsluhou (mj. HIV pozitivním mužem) odmítnut s otázkou Why ?
Spíše než internet, kde by člověk zřejmě hledal hlavně informace v nouzi, je třeba počítat s oslovením cizinců při terénní preventivní práci. Tyto základní informace by mělo poskytovat a aktualizovat jedno místo, aby se omezilo riziko rozdílných informací.
Pokud je někomu v zemích východní Evropy nasazena postexpoziční profylaxe, tak nelze jednoznačně říci, zda bude v zemi původu zpětně proplacena, záleží na typu pojištění. Je třeba kalkulovat i čas od rizika a zvážit, zda není výhodnější ji nasadit až po návratu (pokud je to do 24 hodin, tak spíše ano). Pokud chce klient užívat PrEP, tak by měl počítat s tím, že si ji přiveze z domova.
MUDr. Ivo Procházka, CSc.
