25. 1. 2016 Nezjistitelná & nulová virová nálož HIV
Jak se dostat na nulovou – nezjistitelnou virovou nálož a tuto zachovat, to je často hlavním cílem pro HIV pozitivní. Lidem, kterým se daří udržovat nezjistitelnou virovou nálož (méně než 50 kopií na mililitr krve), to pomůže nejen zlepšit zdravotní stav, ale sníží se tím i pravděpodobnost přenosu viru HIV na sexuální partnery. Ale ani správná medikace a zdravotní péče nemusí znamenat úspěch. Dokonce i ti, kteří dodržují poctivě léčbu, mohou mít výkyvy ve virové náloži, nebo mají stabilní nízkou virovou nálož.
To může být zdrojem nejistoty a strachu. David Fawcett, PhD, LCSW nedávno zažil zděšení poté, co se jeho virová nálož nečekaně zvýšila z nezjistitelné, až na hranici 400tis. kopií, ale poté se snížila těsně nad detekovatelnou úroveň.
„Nemít psychologickou (a lékařskou) podporu, že se virová nálož opět vrátí na nezjistitelnou, tak by se mi vrátili zpět obavy z budoucnosti, které jsem s nulovou virovou náloží neměl. Ještě horší je, když vidím ostatní, jak berou svou nulovou nálož jako samozřejmost.“
O získání a udržení nulové virové nálože a o tom proč se někteří snaží na nulovou nálož dostat a tuto si udržet, jsme mluvili s Keithem Henrym, MD, specialistou na HIV v Hennepin County Medical Center, který má více než 25 let zkušeností s péči o lidi nakažené virem HIV.
Podívejme se nejdříve, co znamená nezjistitelná virová nálož.
Dr. Keith Henry: nedetekovatelná virová nálož znamená, že hladina viru v krvi je tak nízká, že nemůže být změřena při laboratorním testu virového zatížení.
Obvykle se za nezjistitelné považuje virová nálož, která je pod 50 kopiemi / ml krve.
Ale různé způsoby detekce, mohou mít hranici detekce na různé úrovni.
Naše laboratoř dokáže detekovat zátěž při alespoň 20 kopiích na mililitr krve, ale my záměrně potvrzujeme nulovou nálož do 50 kopií. V tuto chvíli nemá žádný klinický význam, jestli je virová nálož 20 nebo 40 kopií při dalším vyšetření, takže nechceme u pacientů, kteří mají přístup k výsledkům laboratorních testů pomocí počítače, aby se zatěžovali změnou virové nálože při této nízké úrovni.
Pojďme se bavit o případech nízké virové nálože, počet kopií v mililitru krve je v rozmezí 50 – 500 kopií.
Vídáte pacienty na klinice s virovou zátěží v tomto rozmezí, kteří měli buď dříve nezjistitelnou nálož, nebo nikdy nezjistitelné nálože nedosáhli?
Ano a dovolte mi zde vysvětlit několik menších rozdílů.
Pokud měl pacient nezjistitelnou virovou nálož, která se zvedla na nízkou nálož a poté se zase rychle vrátila na nezjistitelnou, říkáme tomu “výkyv“. To se může stát z různých důvodů, třeba když není správně dodržována léčba.
Výkyv může někdy být i bez jakéhokoli vysvětlení a neměli bychom si dělat starosti, pokud se nálož vrátí zpět na úroveň nezjistitelné.
Virové nálože, které zůstávají v rozmezí 50 – 200 kopiemi na ml krve, je trochu složitější interpretovat.
Mohlo by to být tím, že pacient neužívá léčbu správně každý den, ale mohl by tam být i další důvod proč se pacient nedostane a nezůstane na nezjistitelné náloži. Vím o alespoň jednom pacientovi, který neuvěřitelně přesně dodržuje léčbu. Během každých pár návštěv na klinice se objeví nálož v rozmezí 50 – 200 kopiemi na ml. Je tak trochu záhadou proč se tak děje.
Lidé, kteří mají trvale virovou nálož vyšší než 200 kopií na ml, jsou více znepokojeni. Je více pravděpodobné, že v nejbližší době selže léčba, léky přestanou fungovat a budou se rozvíjet rezistentní mutace viru.
Můžete nám říci, proč osoba která na 100% dodržuje léčbu, má stále zjistitelnou virovou nálož?
Existuje několik různých teorií o tom, proč je virová nálož na nízké úrovni, i když je léčba dodržována.
Je možné, že některé léčebné režimy, které se obvykle skládají ze tří léků, plně nepotlačují replikaci viru HIV.
Je možné, že tyto léky nejsou plně vstřebatelné, nedostanou se plně do lymfatické tkáně a ostatních oblastí, ve kterých je HIV skryto. Lymfatické tkáně jsou u pacientů s HIV velmi často poškozené a poskytují útočiště pro HIV hluboko v tkáni. Akutní záněty také mohou přispět k aktivaci viru HIV v tkaních, který se pak vylije do krevního oběhu, kde je poté detekován. Další otázkou je rezistence. Víme, že u některých léků, jako je Atripla, je pravděpodobnější tvorba rezistentních kmenů HIV. U některých způsobů léčby, jako jsou zesílené inhibitory proteázy spojené s dolutegravirem, je méně pravděpodobná tvorba rezistence. Takže když se pacient dostane na vysokou virovou nálož, hledáme lékové rezistence.
Pokud zjistíte rezistentní mutaci, co uděláte? Změníte u pacienta způsob léčby?
Pokud má pacient virovou nálož vyšší než 500 kopií na ml krve a nalezneme rezistentní mutaci, je to důkaz o selhání léčby. Je vhodné v tuto chvíli změnit způsob léčby.
Ale je těžké odpovědět na otázku, proč se něčí virová nálož drží stále v rozmezí 200 – 500 kopií.
Tady je jedna odpověď proč si myslím, že se toto děje:
Před několika lety přešla naše laboratoř k novému způsobu testování virové nálože. A najednou mělo mnoho našich pacientů výkyvy ve virové náloži 100 – 500 kopií na ml. Udělali jsme testování genotypu, abychom určili, zda se vyvinuli rezistence vůči lékům a zjistili jsme, že mnoho pacientů má rezistenci na emtricitabin s mutací M184V nebo efavirenzem s mutací K103M. Než jsme začali s touto informací pracovat a pacienti přešli na jinou léčbu, změnili jsme způsob zjišťování virové nálože v takový, v jaký máme větší důvěru a většina pacientů se poté začala vracet na nezjistitelnou virovou nálož.
To nás opravdu překvapilo. Je možné, že tento test, který byl použit k testování rezistence, detekoval menšinové kmeny HIV, které byly rezistentní, ale celkově nebyly natolik schopné se v těle rozšířit, aby si pacienti nedokázali ještě udržet nízkou hladinu viru v krvi.
Než jsme toto zjistili, řekl bych automaticky, že pokud zjistíme rezistentní mutaci u nízké virové nálože, musíme změnit léčebný režim. Ale protože jsme zjistili rezistentní mutace u lidí, kteří se nakonec znovu vrátili na nezjistitelnou virovou nálož, tak bych řekl, že to pro mě není zas tak samozřejmé. Nejsem tak přesvědčený o správnosti postupu změny léčebného režimu, jakmile je zjištěna rezistentní mutace. Naštěstí již existují ještě silnější a jednodušší léčebné režimy, jako jsou zesílené inhibitory protézy s dolutegravirem, které mají vysokou odolnost k rezistenci, takže se setkáme s rezistencí k těmto lékům jen velmi zřídka.
Jsou nějaké jiné důvody, proč mají lidé nízkou virovou nálož?
Vždy komplexně posoudím každého pacienta, co dává do svého těla.
To zahrnuje potraviny, volně prodejné léky a alternativní medicínu. Měl jsem pacienta, který byl viremický a na chvíli jsme nemohli zjistit co se děje. Ukázalo se, že začal pít hodně grapefruitové šťávy, která způsobuje snížení hladiny inhibitoru protézy. Třezalka tečkovaná, inhibitory protonové pumpy a H2-blokátory jako cimetidin, mohou také ovlivnit metabolismus některých antiretrovirotických léků.
