Úvod do léčby
Antiretrovirová léčba (ART) je doporučena pro všechny osoby infikované HIV ke snížení postupu nemoci a k prevenci dalšího přenosu infekce HIV. Primárním cílem ART je snížení vysoké nemocnosti a úmrtnosti následkem infekce HIV. Maximální zabránění rozmnožování viru HIV vede k virovému potlačení (tzv. virové supresi) s počtem kopií HIV-1 RNA pod hladinu detekovatelnosti v plazmě a k obnově imunologických funkcí infikovaného jedince. Klinickým důsledkem je zlepšení kvality života, prodloužení života a významně nižší riziko vzniku stavů souvisejících se stádiem AIDS.
Míra regenerace imunitního systému a počtu CD4+ lymfocytů je v přímé souvislosti s počtem CD4+ lymfocytů v době zahájení ART. Vysoký počet infikovaných, u kterých je zahájena ART při počtu CD4+ lymfocytů <350/μl ani po několika letech léčby nedosáhne počtu >500/μl. Neléčená infekce HIV s nekontrolovanou virémií nekompromisně vede k fatální fázi AIDS a přesvědčivě narůstá důkazů, že má za následek také významně vyšší výskyt non-AIDS-definujících nemocí jako jsou kardiovaskulární komplikace, onemocnění ledvin, jater, neurologické komplikace a vyšší výskyt zhoubných nádorů.
Studie Strategic Timing of Antiretroviral Therapy (START) l. prokázala jednoznačný užitek z časného zahájení ART i u pacientů v bezpříznakovém stádiu, s vysokým absolutním počtem CD4+ lymfocytů >500 buněk/μl, a to jak v četnosti AIDS-definujících onemocnění, tak non-AIDS-definujících onemocnění. Nebyla zaznamenána ani vyšší míra nežádoucích účinků spojených s ART. Na druhé straně je třeba vzít v úvahu, že vedlejší účinky ART při dlouhodobém (celoživotním) užívání léčiv nejsou dostatečně prozkoumány.
Obecné podmínky pro zahájení léčby:
Před zahájením ART je nutné
- vyšetřit absolutní počet CD4+ lymfocytů, nehrozí-li nebezpečí z prodlení, je vhodné provést konfirmační vyšetření s odstupem několika týdnů
- vyšetřit počet kopií HIV-1 RNA /ml plazmy
- zahájit profylaxi oportunních infekcí u pacientů s těžkým imunodeficitem (absolutní počet CD4+ lymfocytů <200/μl)
- vysvětlit důležitost léčby a význam adherence
- zhodnotit momentální dostupnost konkrétních léků na trhu.
Speciální podmínky pro zahájení léčby:
Před zahájením ART konkrétními léčivy a u pacientů s významným výskytem dalšího onemocnění musí být splněna některá další kritéria.
Musí být k dispozici
- vyšetření HLA B*57:01 při volbě ABC
- vyšetření HIV-1 R5 tropismu při volbě MVC
- případná antituberkulózní léčba
podávaná při absolutním počtu CD4+ lymfocytů ≤100/μl: >2 týdny
při absolutním počtu CD4+ lymfocytů 100-350/μl: >8 týdnů
(vzhledem k možnému rozvoji tuberkulózy či aktivaci tuberkulózy v rámci syndromu imunitní obnovy [IRIS]) - případná léčba způsobující potlačení funkce kostní dřeně (myelosupresi) užívaná u oportunních infekcí
Akceptovatelná prodleva:
ART se obecně zahajuje po splnění výše uvedených podmínek. U oportunních infekcí, u nichž dosud neznáme příčinnou léčbu (např. kryptosporidióza, mikrosporidióza, progresivní multifokální leukoencefalopatie), je třeba ART zahájit bezodkladně, aby se co možná nejrychleji regenerovala imunitní odpověď. U některých nákaz(např. kryptokoková meningitida) je vhodnější zahájit léčbu oportunní infekce a s ohledem na možný vznik těžkého syndrom imunitní obnovy (IRIS) ART zahájit léčbu s odstupem několika týdnů.
Antiretrovirotika podaná v rámci postexpoziční profylaxe a při pozdním záchytu infekce HIV před porodem se musí podat ihned, bez jakéhokoli prodlení, odklad zahájení léčby řádově v hodinách významně snižuje účinnost profylaxe. .
Rady, které vám pomohou dodržovat léčbu
Promluvte si detailně o léčbě se svým lékařem. Budete se tak moci podílet na rozhodování o tom, jaký lék bude nejlépe vyhovovat vám a vašemu životnímu stylu.
V minulosti museli lidé užívat velké množství léků v různých dobách během dne, což způsobovalo řadu problémů – lidé si často nepamatovali, kdy mají lék užít nebo se jim nedařilo léčebný režim plně sloučit s jejich každodenním režimem. Nyní jsou léčebné postupy jednodušší, v některých případech stačí užívat jednu nebo dvě tablety denně.
Několik tipů a rad, které vám pomohou dodržovat léčbu
- Všechny léky mají vedlejší účinky, které se však nemusí projevit u všech pacientů nebo se projevují jen v mírné formě a po pár týdnech vymizí. Je dobré předem vědět, jaké vedlejší účinky mohou nastat a léčbu při nich nepřerušovat. K získání potřebných informací využijte příbalový leták, kde najdete veškeré potřebné informace.
- V dodržování léčby Vám může pomoci i to, pokud si léky předem připravíte, například si je roztřídíte do krabičky na léky – budete tak mít připraveny správné dávky na každý den.
- Někteří lidé uchovávají léky v koupelnové skříňce, kde je uvidí při ranní a večerní hygieně, a nezapomenou je tak užít.
- Dobrým pomocníkem je rovněž mobilní telefon, kde si můžete nastavit na určitou dobu zvukové znamení jako upozornění.
Jak předcházet vzniku HIV rezistence
Rezistence představuje hlavní příčinu neúspěchu léčby: jejím následkem jsou léky méně účinné nebo dokonce neúčinkují vůbec.
Adherence neboli důsledná míra dodržování léčby (nad 95%) nicméně dokáže významně snížit riziko vzniku rezistence. Naopak nedůsledná léčba s nepravidelným užíváním léků riziko vzniku rezistence zvyšuje.
K pochopení rezistence je třeba si uvědomit, že vir HIV vytváří každý den miliardy nových kopií. Při takovém množství dochází k určitým chybám, což znamená že tyto kopie virů jsou od původních lehce odlišné. Hovoříme o nich jako o mutacích. Tyto mutace mohou změnit část virů, na něž mají působit antiretrovirotika a léčba je potom méně účinná. V takových případech hovoříme o rezistenci viru HIV vůči určitým lékům.
Tato rezistence může mít několik různých stupňů. Některé kmeny viru HIV mohou být vůči léku rezistentní zcela, jiné kmeny jen částečně. Rezistence má poté vliv na účinnost léčby a může vést také k tomu, že léčba nebude úspěšná.
V době, kdy byla léčba HIV v počátcích, existovalo jen malé množství antiretrovirotik, proto léková rezistence významným způsobem omezovala možnosti léčby. Nyní máme k dispozici více než 25 licencovaných antiretrovirotik, přesto zůstává rezistence vážným problémem. Některé kmeny mohou být rezistentní na více než jeden lék.
Vznik rezistence
Malá důslednost při dodržování léčby (nízká adherence) vede k daleko větší replikaci viru HIV (vytváření kopií sebe sama). Vynechání dávek léku nebo nesprávné užívání může ovlivnit hladinu léku ve vašem těle. Pokud je tato hladina příliš nízká (tzv. suboptimální), nebude lék tak účinný, jak by mohl být, a virus HIV získá příležitost k dalšímu množení (replikaci).
Antiretrovirotika jsou nejúčinnější proti standardnímu viru HIV, ale již nejsou tak účinné proti jeho mutacím. Některé mutace jsou neškodné, jiné však ne, a ty mohou ovlivnit účinnost vaší léčby. Mutované kmeny viru mohou být rezistentní vůči jednomu nebo více lékům, tedy čím větší počet mutovaných verzí vznikne, tím menší účinek má vaše léčba.
Testy pro zjištění rezistence
Ke zjištění rezistence na určitý lék se využívají testy krve, které dokážou zjistit přesně typ mutací ve vašem těle a jestli je vaše léčba účinná.
Léčba přestává být účinná pouze v případě specifických mutací, každý lék reaguje odlišně na různé typy mutací. Některé mutace mohou způsobovat rezistenci i na několik léků, a to i na léky, kterém vám nikdy nebyly předepsány. Tomuto stavu se říká zkřížená rezistence a může značně omezit možnosti vaší další léčby.
Antiretrovirotika jsou rozdělena do několika skupin a je možné si vytvořit rezistenci na většinu nebo dokonce všechna antiretrovirotika dané skupiny.
V současné době mají lékaři k dispozici řadu léků pro léčbu HIV. Řada z nich má lepší rezistentní profil, což znamená, že účinkují i při vzniku mutace viru HIV. Tyto léky přestávají účinkovat až v případě kombinace tří a více specifických mutací.
Testování na rezistenci se využívá především u pacientů, u kterých se plánuje zahájení nebo změna léčby, u těhotných a u pacientů, kteří mají detekovatelnou virovou nálož, i když užívají léky.
22. 7. 2020 OQYZ
